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Mitos y verdades acerca del manejo de herida (Parte 2)

La mejor forma de prevenir la infección es a través de un manejo adecuado, el cual debe incluir desbri­ damiento, lavado, controles, cambios de vendaje, etc. El riesgo de infección aumenta en forma marcada en presencia de material extraño y tejidos desvitalizados y dañados por el trauma. normalmente, una herida se considera infectada cuando la cantidad de bacterias presentes es igual a 10 6 . Cuando en ella existe cierto tipo de material extraño, como caolín u otras arcillas, el número de microorganismos necesarios para pro­ ducir una infección disminuye a simplemente 10 2 . Es importante tener en cuenta esto, particularmente, en los pacientes que han sufrido accidentes viales, ya que el lavado y el desbridamiento son fundamentales para prevenir la infección y garantizar una buena evolución de las heridas.

01 de Diciembre de 2011: Por Maria Elena Martinez; Rodolfo Bruhl-Day

Manejo y prevención de heridas infectadas

Prevención de la infección

La mejor forma de prevenir la infección es a través de un manejo adecuado, el cual debe incluir desbri­damiento, lavado, controles, cambios de vendaje, etc. El riesgo de infección aumenta en forma marcada en presencia de material extraño y tejidos desvitalizados y dañados por el trauma. Normalmente, una herida se considera infectada cuando la cantidad de bacterias presentes es igual a 10 6 . Cuando en ella existe cierto tipo de material extraño, como caolín u otras arcillas, el número de microorganismos necesarios para pro­ducir una infección disminuye a simplemente 10 2 . Es importante tener en cuenta esto, particularmente, en los pacientes que han sufrido accidentes viales, ya que el lavado y el desbridamiento son fundamentales para prevenir la infección y garantizar una buena evolución de las heridas. 

Antibioticoterapia

La antibioticoterapia no remplaza el adecuado trata­miento local de la herida. En un paciente inmunocompetente, cuyas heridas simples fueron correctamente desbridadas, la adminis­ tración proiláctica de antibióticos no es necesaria. Estos fármacos están indicados en el caso de:

• Heridas penetrantes.

• Amplio daño de los tejidos afectados.

• SRIS.

• Pacientes inmunocomprometidos (oncológicos, con enfermedades metabólicas, desnutridos).

• Signos vigentes de infección.

Cultivo

La toma de muestra para cultivo está indicada si se sospecha de infección porque hay signos de secreción purulenta o han pasado más de 12 horas entre el trauma y el comienzo del tratamiento. El mecanismo de pro­ ducción de la herida (mordedura, penetración de cavi­dades, arrastre por automóvil, etc.) pueden ser un factor suficiente para inferir infección y proceder al cultivo. Sobre la base de la presencia de aquellas bacterias con mayor probabilidad de desarrollarse en la herida y una tinción de Gram, se pueden utilizar en forma em­pírica antibióticos por vía sistémica. El resultado del cultivo y antibiograma dará la respuesta sobre los an­tibióticos más apropiados para el tratamiento de una herida en particular. Los resultados del cultivo bacteriano de muestras de heridas contaminadas no tienen demasiada utilidad en la planificación del tratamiento, ya que las bacterias presentes en aquellas no necesariamente serán las que proliferen en una infección posterior. El riesgo de infección aumenta en función de la can­tidad de tejido desvitalizado y el grado de compromiso vascular. Por lo tanto, el desbridamiento y el lavado son claves para minimizar las posibilidades de infección. La muestra para el cultivo y antibiograma se toma en profundidad de la herida. Para ello, se la debe lavar, y luego se enjuagan los restos de antisépticos con abun­dante solución isiológica. Preferentemente, se remite una muestra de tejido para su análisis.

Imprtancia de la técnica aséptica

Las infecciones hospitalarias por microorganismos resistentes a múltiples fármacos constituyen un incon­veniente mayor, por eso siempre es fundamental imple­mentar una técnica aséptica en el manejo de las heridas.

• La supericie donde se colocará el paciente se lim­pia con desinfectante, y se asegura un tiempo de contacto de aproximadamente 10 minutos, antes del secado.

• El personal debe usar guardapolvo, cofia y barbijo para prevenir la contaminación de la herida duran­te el procedimiento.

• Si se trata de heridas en cavidades (por ej., tórax, abdomen), muy profundas, con compromiso or­topédico o cercanas al sistema nervioso central, es necesario el uso de camisolín estéril y paños de campo.

• También es imprescindible el empleo de guantes estériles sin polvo (para evitar una reacción cuerpo extraño), e instrumental estéril.

• El control de la temperatura de la solución de lava­do es esencial para reducir el dolor. La prueba se realiza sobre la supericie palmar de la muñeca, y se considera que la temperatura es correcta cuando el líquido apenas se percibe en la piel.

Características de algunas heridas

Heridas por mordedura

Las heridas por mordedura son de presentación frecuente en nuestro medio. Se pueden ver como punciones, laceraciones o colgajos cutáneos, según la agresividad del o los atacantes. Como consecuen­cia del trauma, hay importante contaminación de los tejidos subcutáneo y muscular, desguantado, creación de espacios muertos, acúmulo de fluidos, lesiones óseas, y posibilidad de infección que lleva a la formación de abscesos. Estos últimos son más comunes en los felinos, y se asocian con trayectos de drenaje. En apariencia, las heridas por mordedura son pequeñas, pero suelen incluir daño extenso de los Caso 1 Figura 5. Paciente con heridas por mordedura. Figura 6. Lesión desgarrante en la cara interna del muslo. Figura 7. Lesión desgarrante en la cara interna del muslo. Planos subyacentes (efecto iceberg), debido a las fuerzas ejercidas en el momento de la agresión (por ej., desgarro, tironeamiento, aplastamiento), las cuales producen daño a las estructuras vasculares y espacios muertos, además de inoculación de bac­terias o cuerpos extraños en profundidad. Estas he­ridas profundas se hacen evidentes luego de trans­curridos unos días, durante los cuales los procesos de necrosis e infección afectan el estado general del paciente y pueden conducir al desarrollo de sín­drome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o sepsis, con el consecuente compromiso de vida. En estos casos, es necesario explicar a los propietarios por qué, a pesar de las pequeñas heridas su masco­ta, puede requerirse una cirugía mayor. Se indica el uso de antibióticos en forma sistémi­ca, así como la obtención de muestras para cultivo y antibiograma, si es necesario. Con este propósito, se puede realizar un hisopado en profundidad o extraer tejido, que se remite para su análisis en un medio de transporte. Es imperiosa una buena exploración del área mordida, a los efectos de no dejar sin tratar heri­das que pueden hallarse escondidas por el pelaje o los pliegues de la piel, o localizadas en otros pla­nos tisulares. Las lesiones subyacentes determina­rán la prioridad en el tratamiento, y la necesidad o no de una mayor exploración (tamaño del paciente / neumotórax)

Heridas por proyectil

las heridas por cuerpos extraños penetrantes (por ej., balas y objetos punzantes) sin oriicio de salida de­ ben hacer sospechar que el proyectil quedó alojado en el interior del cuerpo, o bien ha salido por el mismo oriicio de entrada.

Heridas patológicas

Es conveniente tener en cuenta ciertas heridas que son consecuencia de una enfermedad dermatológica primaria o secundaria, cuyo cierre quirúrgico sería un error. Ante la duda, se debe obtener una muestra para biopsia, antes de tomar cualquier decisión.

Heridas en miembros

Las heridas extensas, cuya cicatrización podría com­prometer la funcionalidad de un miembro, deben tra­tarse con métodos que estimulen los procesos de repa­ración, y al mismo tiempo, favorezcan el retorno de la función normal. La completa rehabilitación del miembro puede verse seriamente comprometida, si estas heridas se tratan, por ejemplo, con un vendaje de Robert jones. En el caso de las heridas que involucran articula­ciones o llegan hasta el hueso, se impone un manejo aséptico estricto. Esta es la mejor forma de prevenir la osteomielitis o una grave artrosinovitis séptica. Las figuras presentadas a continuación detallan los su­cesivos pasos para el manejo de las heridas en miembros.

Quemaduras

Las heridas por quemaduras son menos frecuentes, pero no por ello menos complicadas. Pueden ser de origen térmico, eléctrico o químico. Las de origen térmico de acuerdo con su profundidad se clasifican como de primer (más supericiales), segundo o tercer grado (más profundas). Las de origen eléctrico se presentan en animales jóvenes que, a modo de “juego”, muerden rededor de la boca y la lengua, 2-3 semanas después de la quemadura. Las de origen químico producen desna­turalización y coagulación proteicas.

Plan de acción y estrategia a seguir

El tratamiento local y general de la herida se debe planiicar en función de las características particulares de cada caso. El seguimiento continuo permite valorar la terapéutica instaurada y modiicar el tratamiento se­ gún la respuesta. la cicatrización es un proceso dinámico, cuya reso­ lución puede alterarse de acuerdo con numerosos fac­ tores, tanto locales como sistémicos (véase ig. 63). El manejo de heridas es inalmente muy gratiicante para el profesional interviniente y su equipo de apoyo, pero demanda un conocimiento en profundidad del mecanismo de cicatrización y sus etapas, y además re­ quiere paciencia.

El futuro hoy

Se puede decir que el futuro en el tratamiento de las heridas está al alcance, ya que es posible utilizar factores de crecimiento como estimulantes de la angiogénesis, la epitelización, y la contracción/ remodelado de la cicatriz, mientras que la ingenie­ría tisular y la terapia génica se encuentran en el horizonte cercano. El empleo de miel para la cicatrización/repara­ción de heridas ha obtenido recientemente mayor interés, sobre todo a partir de la manufactura de ga­sas impregnadas en ella para uso humano. La miel utilizada, que no debe ser pasteurizada porque eso la desnaturaliza, ejerce un efecto osmótico similar al del azúcar, con la ventaja de que además produce peróxido de hidrogeno (H2 o2 ). Un constante nivel bajo de H2 o2 es antimicrobiano y no tóxico (lusby y col., 2002). La miel crea además un ambiente húmedo adecuado en la herida, mientras protege la piel de la maceración y destruye las bacterias por deshidratación. Limpia y desbrida debido a su alta osmolaridad, y disminuye el pH de la herida, lo que crea un ambiente desfavorable para el desarrollo bacteriano. Medihoney® (ig. 83) es­timula la angiogénesis, la granulación, la epitelización y la síntesis de colágeno en heridas de presentación tanto aguda como crónica, así como también en que­ maduras. Otro producto de gran utilidad es Solcoseryl® (ig. 84), que consiste en un extracto libre de proteínas de sangre de terneros sanos, no antigénico y apirógeno. Se presenta como gel oftálmico (producto sobresa­liente para repitelizar úlceras corneales), ungüento (para heridas profundas o con cicatrización demora­da, y quemaduras térmicas o químicas) e inyectable (para el tratamiento de daños tróicos de la piel en humanos). Solcoseryl® acelera el proceso de regeneración tisular, mejora el transporte de glucosa y oxígeno a los tejidos isquémicos, incrementa la síntesis intracelular de ATP y la fosforilación oxidativa, y estimula la proli­feración de ibroblastos y la síntesis de colágeno en la pared de los vasos sanguíneos. Además, es activador del metabolismo tisular, estimulador del metabolis­mo y la cicatrización, estabilizador de membranas, anti-hipoxia, y un agente angio y citoprotectivo. En las heridas contaminadas, deben utilizarse antibióti­cos y antisépticos durante 2-3 días, antes de comen­zar el tratamiento con Solcoseryl® . 

Plasma rico en plaquetas

Es un producto autólogo, definido como la fracción de sangre anticoagulada obtenida por centrifugación, el cual posee una concentración de plaquetas mayor que la de la sangre de la cual deriva. Muchos de los trabajos de investigación demuestran que los α gránulos plaquetarios son de especial interés por su contenido en factores de crecimiento, responsables del inicio y mantenimiento de la respuesta de cicatrización. Ellos desempeñan un importante papel en todas las etapas de la cicatrización. La secreción activa por parte de las plaquetas comienza dentro de los 10 minutos de haberse formado el coágulo, y equivale a más del 95% del producto presintetizado dentro de la primera hora. Luego de esta reacción inicial, las plaquetas secretarán proteínas adicionales a lo largo de 5-10 días. La matriz ibrinosa formada a partir de la activación plaquetaria tiene además un efecto estimulante sobre Si bien los datos más relevantes provienen de trabajos en medicina humana, se propone el uso de plasma rico en plaquetas en las heridas crónicas o difíciles de cicatrizar y los pacientes con problemas de cicatrización, como los diabéticos. Asimismo, se ha sugerido su uso en la cicatrización ósea y tendinosa, así como también su administración por vía intraarticular para el tratamiento de la osteoartritis. El plasma rico en plaquetas se empleó en un ovejero alemán de 10 años que había sido mordido por otro perro de raza Pitbull. El paciente llegó a consulta casi 12 horas después de haber sido traumatizado. Presen­taba fractura expuesta de radio y cúbito del miembro anterior izquierdo y una herida profunda que dejaba expuesta la supericie ósea. Si bien se realizaron el tratamiento de la herida y la os­teosíntesis, no había evidencia de cicatrización; para favo­recer ésta y fomentar la formación del callo óseo, se optó por la aplicación de plasma rico en plaquetas en la herida. El paciente padecía una alteración de la serie blan­ca, por lo cual nunca tuvo un recuento de neutróilos y macrófagos adecuado para que progresara el proceso de cicatrización ósea y de los tejidos blandos, y final­mente su miembro fue amputado. No obstante, el plas­ma rico en plaquetas se puede considerar una opción válida en los casos en los que se desea mejorar las con­diciones de cicatrización.

Conclusiones

El cierre de una herida debe hacerse sólo cuando los tejidos estén aptos para aceptar el material de sutura. Si existen dudas sobre la viabilidad de los tejidos, es mejor esperar, antes de amputar o tomar decisiones drásticas que puedan afectar en forma permanente la calidad de vida del paciente. No obstante, el control debe ser permanente porque la cicatrización es un proceso dinámico y de nosotros dependerá influenciar su evolución, tanto en forma positiva como negativa. Por último, el trabajo en equipo es el que dará más satisfacciones y redundará, a la vez, en mejores resul­tados para el paciente.