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Resucitación cardiopulmonar-cerebral de felinos

Características únicas los gatos justiican cierta consideración respecto de la resucitación cardipulmonar-cerebral (RCPC): • las pupilas demoran en volverse ijas y dilatadas con paro cardiopulmonar. • El manejo de las vías aéreas es más problemático debido al laringoespasmo. • El tamaño y la conformación ameritan compresiones circunferenciales. • Tasas de compresión más rápidas. • no se ha informado acerca del uso de vasopresina en RCPC felina. • Se disminuye la dosiicación de lidocaína. • Se reduce el volumen de los lavados salinos Iv e IT. ofrece desafíos técnicos a la monitorización.

30 de Noviembre de 2011: Por Drobatz, Kenneth J., Costello, Merilee F

Deiniciones

• La resucitación cardiopulmonar-cerebral (RCPC) es el tratamiento para un paro cardiopulmonar (PCP), que incorpora sostén vital básico, avanzado y orien­tado al cerebro.

• El PCP es la falta de respiración y circulación eficaces que comúnmente que precede a la muerte. 

 

Factores precipitantes

• El PCP puede ser causado por cualquier factor que lleve a la muerte, por lo que la rápida iden­tificación de las condiciones subyacentes trata­bles es fundamental para la supervivencia.

• La American Heart Association sugiere descartar las “H” y “T” que son factores tratables que pueden con­ducir a PCP. Adaptadas a los gatos, ellas serían las si­guientes condiciones (véase cuadro 1)

• Hipoxia.

• Hipovolemia.

• Hipoglucemia.

• Hiperpotasemia.

• H+ (acidosis).

• Hipotermia.

• Tabletas (medicamentos/anestesia).

• Tromboembolismo.

• Neumotórax a tensión (muy infrecuente en los gatos).

• Taponamiento (cardíaco, relativamente raro en los gatos).

• Trauma (cefálico).

 

Signos clínicos

• Observaciones y examen físico.

• Falta de conciencia y de respuesta.

• Ausencia de movimiento de la pared torácica o respiraciones agónicas.

• La auscultación revelará falta de ventilación o res­piración agónica y sonidos cardíacos.

• La palpación no percibirá latido cardíaco apexia­no o pulso periférico.

• En los gatos, las pupilas pueden tardar hasta 90 segundos después del PCP en volverse fijas y dila­tadas, mientras que en los primates lo hacen casi inmediato.

• Electrocardiograma (ECG).

• Asistolia (línea plana en el ECG).

• Actividad eléctrica sin pulso.

• Llamada anteriormente disociación electrome­cánica

• Aparece en el ECG como actividad eléctrica organizada que no está asociada con ninguna contracción mecánica del corazón.

• Fibrilación ventricular.

• En los gatos con paro respiratorio o PCP tem­prano, también se han informado otras arrit­mias, como por ejemplo, bradicardia sinusal, taquicardia ventricular, bloqueo A-v y otras, que afectan la perfusión.

•La actividad eléctrica en el ECG no asegura la acti­vidad mecánica; por el contrario, la falta de un rit­mo electrocardigráico discernible puede deberse a un mal acoplamiento electrodo-paciente, o un mal funcionamiento del equipo, en lugar de PCP. 

• Siempre se debería llevar a cabo la auscultación para evaluar en forma completa la actividad cardíaca en un paciente con sospecha o confir­mación de PCP.

• Otros controles continuos utilizados durante la aneste­sia o en pacientes en estado crítico pueden ser de ayuda, pero no son específicos para el PCP.

• La intensidad Doppler del lujo sanguíneo cae en forma precipitada o se detiene por completo.

• El capnómetro emite una alarma en caso de ap­nea, o las concentraciones de dióxido de carbono de in de la ventilación descienden en forma agu­da hacia 0 mm Hg.

• El pletismógrafo oxímetro de pulso o el medidor de pulso lED indicarán ausencia de lujo sanguíneo pulsátil; la saturación no es un indicador confiable, ya que muchos pacientes muertos exhibirán Spo2 normal.

 

Pronóstico

• Se ha informado el retorno de la circulación espontá­ nea en el 15-61% de los gatos que sufren un PCP.

• Se ha documentado una supervivencia hasta el alta en gatos con PCP de 2-22%; en estudios más grandes se informa <10% de supervivencia.

• En un estudio en gatos sólo con paro respiratorio, el 58% de ellos recibieron el alta hospitalaria.

• Factores asociados con sobrevivientes de PCP felinos dados de alta:

• PCP relacionado en general con la anestesia y el período perioperatorio, aunque con otras causas la resucitación también fue exitosa.

• Duración del PCP menor a 15 minutos.

• No volvió a producirse otro paro.

 

Recomendaciones generales

• Se debe tener un área, un portainstrumental o una caja dedicada a los insumos para RCPC (ig. 1 y cua­ dro 2).

• la RCPC debe ser revisada y practicada en forma re­gular por el personal.

•En ausencia de una orden de “no resucitar” por parte del dueño, o signos obvios de muerte (por ej., rigidez, decapitación, etc.), se deben tratar todos los PCP.

 

Tratamiento El sostén vital básico proporciona cuidado ini­ cial dentro o fuera del hospital y consiste en el ABC de la RCPC (cuadro 3)

• Acceso a vías aéreas (A)

• Extienda el cuello (en un paciente sin traumatismo), tire la lengua hacia adelante y, si se observa laringoes­pasmo o la colación de la sonda es inminente, instilelidocaína al 2% con un atomizador o mediante una jeringa de 1 cc, a razón de 1-2 gotas, en la laringe.

• En un paciente con una lesión traumática conocida o sospechada, se debe tener cui­dado para minimizar la manipulación del cuello hasta que se haya descartado lesión cervical.

• Coloque y asegure un tubo endotraqueal de ta­maño apropiado.

• Confirme la colocación inicial, y a medida que ésta continúa, con capnometría, visualización o palpación.

• Si se sospecha una obstrucción de las vías aéreas, es decir, no se puede pasar el tubo endotraqueal o el pa­ciente no puede ventilar, lleve a cabo lo siguiente:

 • Succión del área laríngea/faríngea para retirar cualquier vómito o secreción.

• Retire cualquier cuerpo extraño o utilice un catéter urinario de polipropileno como estilete para guiar el tubo endotraqueal alrededor de la obstrucción.

• Considere una obstrucción por cuerpo extraño y lleve a cabo la maniobra de Heimlich, median­te una fuerte compresión ventrocraneodorsal apenas craneal al ombligo.

• Realice una traqueotomía, si no se puede liberar una obstrucción de vías aéreas superiores.

•Respiración (B)

• Proporcione ventilación a presión positiva (vPP) mediante una bolsa Ambu, un circuito Baines u otro, o un equipo de anestesia, en forma ideal con suplementación de oxígeno al 100%.

• La vPP también puede proporcionarse de boca a hocico o mediante una máscara ajustada, en ausencia de entubación endotraqueal, pero se corre el riesgo de distensión gástrica que gene­ra mala circulación o aspiración de contenidos gástricos.

• 20 respiraciones/minuto con paro respiratorio.

• 8-10 respiraciones/minuto con PCP.

• Circulación (C)

• Compresiones torácicas externas.

• Coloque las manos en forma circunferencial al­ rededor de la parte craneal del tórax del gato en decúbito lateral (ig. 2).

• Disminuya el diámetro torácico aproximada­ mente un 30%.

• Mantenga una proporción compresión-relaja­ción 1:1.

• Comprima a razón de 120 latidos/m

• Si  no se obtienen resultados satisfactorios, se puede lograr algún beneficio mediante el cam­bio de los compresores o la colocación de las manos y la modiicación de la velocidad y pro­fundidad.

• Las compresiones abdominales interpuestas pueden tener beneficios, pero no se han evalua­do a nivel clínico en el gato; comprima el medio de la porción craneal del abdomen con la super­ficie palmar de los dedos o mano, durante la fase de relajación de las compresiones torácicas.

• La compresión-ventilación en RCPC simultánea con la ligadura caudal/aplicación de pantalón antishock (MAST) ya no se recomienda.

• Las complicaciones de las compresiones torácxi­cas externas incluyen separaciones o fracturas de costillas/esternón, hemotórax, neumotórax, contusiones pulmonares y laceraciones hepáti­cas y esplénicas.

• Las compresiones cardíacas internas (CCI) son una maniobra de sostén vital cardíaco avanzado.

• A pesar del debate vigente acerca del rol de las CCI, en general se acepta que ellas deben em­plearse dentro de los 2-5 minutos para verificar los beneicios de la intervención en la supervi­vencia.

• Las indicaciones incluyen defecto de la pared torácica (por ej., fracturas de costillas), trauma penetrante, taponamiento cardíaco, pérdida de distensibilidad de la pared torácica y enferme­dad del espacio pleural.

• Se lleva a cabo una toracotomía lateral a la altura del sexto espacio intercostal izquierdo, por medio de una incisión en la piel con una hoja de bisturí, la punción del espacio pleural y la extensión de la incisión en sentido dorsal y ventral con tijeras de Mayo curvas, hasta detenerse cerca de las arterias vertebrales y torácicas internas.

• Como alternativa, la escisión del diafragma du­rante una ceilotomía ofrece un abordaje duran­ te un PCP intraoperatorio.

• Para la separación de la incisión se utilizan separadores abdominales de Balfour para bebés o separadores costales de Finochetto.

• Saque el corazón del saco pericárdico (con las tijeras de Mayo), y mediante el uso de las super­ficies palmares de los dedos y el pulgar, compri­ma el corazón desde el ápice hasta la base a un ritmo de 150 latidos/minuto.

• Ocluya la aorta descendente mediante compre­sión digital o disección roma y oclusión con un catéter de goma roja, un drenaje de Penrose o un torniquete de Rumel.

• Con el retorno de la circulación espontánea, li­bere la oclusión aórtica durante 5-10 minutos y cierre el tórax a modo de rutina, después del lavado pleural.

 

El sostén vital cardíaco avanzado incorpora cuidados más sofisticados que, en general, se encuentran disponibles sólo en una instalación hospitalaria, y continúa la regla nemotécnica de D a G (cuadro 3).

• D: se consideran los diagnósticos diferenciales y se tratan las causas reversibles identiicadas de PCP (véase antes Factores precipitantes).

• D: drogas.

• Se interrumpen los anestésicos inhalantes y se suministra oxígeno al 100%. Realice la reversión de cualquier medicamento anestésico inyectable reversible que haya sido dado.

• Obtenga acceso vascular, si todavía no está en el lugar.

• Los catéteres Iv centrales son ideales para la administración de medicamentos, pero la colo­cación es difícil desde el punto de vista técnico durante la RCPC, y la gran longitud no es ade­cuada para la administración en bolos.

• La colocación de un catéter corto (1-2 pulga­ das) de gran calibre en la vena yugular facilita la infusión rápida de medicamentos y líquidos, pero puede ser técnicamente difícil en una si­tuación de paro. Una venostomía puede ser de ayuda en la visualización y la colocación.

• Un acceso intraóseo en la región craneal proxi­mal del húmero o la fosa trocantérica del fémur es especialmente útil en los gatitos y una buena alternativa en los gatos adultos.

• Los catéteres Iv periféricos son los más comu­nes, pero se prefiere una colocación craneal para acortar el tiempo de suministro medicamentoso al corazón. Después de la administración de los fármacos, lave el catéter con 2-5 ml de solución salina y eleve la extremidad del paciente durante 20 segundos, pero no permita que esto interfiera con las compresiones y ventilaciones

• Si se demora el acceso vascular, se puede utilizar la ruta intratraqueal para administrar naloxona, atropina, vasopresina, epinefrina y lidocaína (NAVEL). La cantidad de medicamento debe ser al menos el doble que la dosis Iv y se suspende en 3-5 ml de agua estéril para inyección o solu­ción salina al 0,9%, e inyecta mediante catéter (de goma roja) a la altura de la carina, tras lo cual se administran dos ventilaciones.

• La administración sublingual de medicaciones sólo se ha recomendado en forma anecdótica.

• Los narcóticos y otros agentes anestésicos deben revertirse con antagonistas apropiados durante un paro anestésico.

• a hiperpotasemia y la hipoglucemia se tratan de inmediato.

• Tratamiento de la hiperpotasemia.

• Gluconato de calcio.

• 3-4 ml de gluconato de calcio al 10% en bolo Iv lento, en 1 minuto, durante un paro cardíaco.

• Bolo de dextrosa (0,25-0,5 g/kg) Iv con insuli­ na (1 unidad de insulina regular/gato) en bolo Iv lento, en 1-2 minutos.

• naHCo3 1 mEq/kg en bolo Iv lento, en 15-20 minutos.

• Tratamiento de la hipoglucemia.

• Dextrosa, 0,5 g/kg en bolo Iv.

• Si la hipovolemia es la causa o contribuyó con el PCP, se indican bolos apropiados en incrementos de 10-30 ml de solución salina al 0,9% o solución lactada de Ringer; sin embargo, en PCP euvolé­mico, se debe minimizar la administración de lí­quidos, ya que ellos pueden impedir la perfusión muscular miocárdica por incremento de la presión atrial derecha.

• Como la mayoría de los ritmos electrocardiográfi­cos del PCP en los gatos ameritan un tratamiento presor y vagolítico, es razonable administrarlo en forma empírica, si no se dispone con facilidad o se demora la interpretación del ECG.

• Si no ha habido respuesta, repita la epinefrina a razón de 0,01-0,02 mg/kg Iv cada 3-5 minutos. Para la administración endotraqueal, utilice una dosis de 0,1-0,2 mg/kg.

• La vasopresina se utiliza en seres humanos y pe­rros sólo 1 vez, a razón de 0,8 U/kg, como alter­nativa a la epinefrina, pero no se han llevado a cabo estudios en felinos.

• Atropina a una dosis de 0,004-0,04 mg/kg, que se repite a los 5 minutos, según se necesite. La dosis baja se usa ante sospechas de paros me­diados por el nervio vago (vómitos o micción seguidos por colapso).

• El bicarbonato de sodio (naHCo3 ) se suministra en caso de acidosis metabólica conocida, hiper­ potasemia, y después de 10 minutos de RCPC a razón de 1 mEq/kg, y luego, 0,5 mEq/kg cada 10 minutos. Está contraindicado en pacientes con hipercapnia y requiere ventilación adecuada para evitar la acidosis intracelular.

• E: evaluación del ECG.

• En los gatos con PCP, a menudo se observan asistolia (línea plana), actividad eléctrica sin pulso (bradiarritmia amplia, a menudo bizarra, con actividad cardíaca mecánica nula o inefi­caz) y bradicardia sinusal grave.

• Administre epinefrina y atropina, si no fueron dadas.

• El marcapasos transtorácico eléctrico (disponi­ble en muchos desibriladores) puede tener un papel en el tratamiento de las bradiarritmias graves. (Tenga cuidado ya que puede ser bas­tante doloroso, si se lo aplica por error cuando el gato todavía tiene función cerebral.)

• La ibrilación ventricular (forma de onda de tipo diente de serrucho) se encuentra al inicio, en aproximadamente el 20% de los PCP felinos.

• Es posible que la ibrilación ventricular termine en forma espontánea debido al pequeño tama­ño del corazón

 • Se indica tratamiento inmediato de la ibrila­ción, porque cuanto más ibrila el corazón, me­nos probabilidades de supervivencia tiene.

• F: tratamiento de la ibrilación

• La desibrilación eléctrica es la única terapia eficaz.

• Lo ideal es realizar un rápido rasurado del área donde se colocanrán los electrodos, pero en los gatos de pelo corto, puede ser suficiente el buen contacto de la paleta con gel conductor apro­piado (¡evite el alcohol, ya que crea peligro de explosión/fuego!)

• Se puede apretar al gato entre dos paletas están­dares ubicadas sobre los lados torácicos opues­tos, con la paleta marcada como “esternón” sobre el tórax derecho del paciente. Como alter­nativa, la paleta plana marcada como “ápice” se desliza por debajo del gato en decúbito lateral izquierdo, y la paleta “esternón” se empuja ha­cia abajo sobre el tórax derecho del paciente; las paletas internas se aplican en forma directa sobre cualquier lado del corazón, si se ha em­pleado una toracotomía. Seleccione 5-10 j/kg para los desibriladores monofásicos (más antiguos) o alredeor de 40% menos para los desibriladores bifásicos más nuevos. La desibrilación interna es aproximada mente el 10% de las configuraciones externas.

• Aplique presión firme a las paletas manuales y utilice gel de acoplamiento o gasas humedeci­das con solución salina para disminuir la impe­dancia transtorácica.

• Debido a que, durante la desibrilación, el con­tacto con el paciente o un elemento conectado a éste crea un peligro de choque, la persona que utiliza el desibrilador debe anunciar:

• “Estoy fuera”.

• “Ustedes (el equipo de resucitación), fuera”.

• “Todos fuera”.

• Administre un choque como se explicó antes, y luego realice compresiones, ventilación y trata­ miento con medicamentos durante 1 minuto, con repetición de este ciclo hasta que se termi­ ne la ibrilación ventricular.

• Los intentos farmacológicos de desibrilación han sido en general decepcionantes, pero la in­ tervención farmacológica puede ser útil en la electroconversión con amiodarona a 5 mg/kg (la mitad de la dosis puede repetirse 1 vez). El mag­nesio sólo se indica para estados hipomagnesé­ micos o torsade de pointes, a razón de 20 mg/kg diluido en D5 W, durante 5 minutos. Se ha cues­tionado el uso de lidocaína y no se lo recomienda en este momento.

• Ante la falta de desibrilador, se puede intentar con un golpe precordial, que consiste en un gol­pe a puño cerrado desde 15 cm por sobre la parte media del esternón, pero no se lo recomienda a modo de rutina.

• G: indicadores de los esfuerzos de resucitación.

• Valores de dióxido de carbono de fin de la ventila­ción >15-20 mm Hg, presión de perfusión corona­ria >15-20 mm Hg o presión arterial directa diastó­lica >30 mm Hg apoyan una circulación adecuada, pero requieren equipamiento de control.

• Ningún otro indicador clínico, incluidos los che­queos de pulso y la oximetría de pulso, ha demos­trado ser confiable para la evaluación en tiempo real de la eficacia de la RCPC.

• El retorno de la circulación espontánea es prue­ba de resucitación eficaz; en caso de que no se obtenga:

• Confirme la colocación del tubo endotraqueal.

• Aumente las compresiones.

• Considere terapia amortiguadora.

• Vuelva a evaluar el ritmo del ECG.

• Vuelva a los diagnósticos diferenciales (“H” y “T”) para tratar la causa reversible.

• Considere la interrupción de la RCPC, si no ha habido retorno de la circulación espontánea después de 15-30 minutos, o antes, si el pacien­te se presentó en PCP o la causa subyacente era una enfermedad que ya recibía soporte máximo (shock séptico con depresores máximos).

 

El sostén vital prolongado (véase cuadro 3) es el cuidado posterior a la resucitación tendien­ te a maximizar la recuperación neurológica, y es representado por las letras H e I de la regla nemotécnica. En los gatos, los controles inva­ sivos y la VPP son más problemáticos a nivel técnico que en las especies más grandes.

• H: hipotermia

• No vuelva a calentar en forma activa, a menos que la hipotermia haya sido un factor precipitante.

• Enfriar a los pacientes estables a nivel hemodiná­mico mediante medios permisivos, mantas de re­frigeración o paquetes de hielo hasta aproximada­ mente 34 ºC (93,5 ºF), durante 12-24 horas, puede mejorar la recuperación neurológica.

• I: a menudo se necesitan cuidados intensivos para maximizar la perfusión cerebral y dar sostén a otros sistemas orgánicos para la recuperación exitosa.

• Se administra oxígeno suplementario o vPP para mantener una Pao2 >80 mm Hg en sangre arterial o Spo2 >95% en oxímetro de pulso.

• Mantenga la normocapnia con vPP evaluada me­diante análisis de gases en sangre arterial (PaCo2 = 32 mm Hg) y venosa (PvCo2 = 35 mm Hg) o de fin de la ventilación (PetCo2 = 30 mm Hg).

• Las infusiones a velocidad constante (cuadro 5) de norepinefrina (0,05-0,3 μg/kg/minuto), dopa­mina (10-20 μg/kg/minuto) y epinefrina (0,1-1 μg/kg/minuto), en orden de preferencia decre­ciente, junto con el tratamiento de la acidemia, en general son necesarios para alcanzar la meta de mantener la presión arterial media >100 mm Hg (o Doppler sistólico >140 mm Hg) durante las primeras 12 horas, y la normotensión de ahí en adelante.

• Las arritmias y la repetición de paros son comunesy justifican el control continuo mediante ECG. Las arritmias que afectan la presión sanguínea o son deteriorantes justifican tratamiento antiarrítmico apropiado.

• El equilibrio ácido-base se normaliza al principio a un pH de 7,35, mediante el uso de pH venoso central al maximizar la perfusión, mantener la normocapnia y corregir el pH con naHCo3 (0,3 mEq/kg/mEq de déficit de base). Las muestras arteriales no reflejan en forma precisa el estado ácido-base del paciente durante la RCPC, pero pueden utilizarse después del equilibrio con la circulación venosa.

• La normoglucemia de 100-150 mg/dl se mantiene mediante la suplementación con dextrosa (bolo de 0,1 g/kg, luego infusión a velocidad constante a 2,5-10% o la administración de insulina (0,5 U de insulina regular/gato IM, según se necesite).

• Debido a la naturaleza isquémica del PCP, el con­trol y el tratamiento de la disfunción de otros ór­ganos también son necesarios.

• Coagulopatía.

• Neumonía.

• Sepsis.

• Insuficiencia renal.

• Convulsiones.

• En las personas, los factores pronósticos 24 ho­ras después del retorno de la circulación espon tánea, que indican un mal resultado neurológico o muerte, incluyen la ausencia de relejo corneal, respuesta pupilar a la luz, respuesta de retiro ante el dolor o cualquier respuesta motora.

 

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